Ведение беременности у женщин со шрамом на матке

Классификация

Назначают толстый и непоследовательный рубец на матке.

Также существует классификация, основанная на причине образования рубца на матке:

• Рубец на матке после кесарева сечения
• Рубец на матке после консервативной миомэктомии до и во время беременности
• Без вскрытия матки
• При вскрытии полости матки
• Рубец на матке после перфорации матки (при внутриматочных вмешательствах (аборт, гистероскопия))
• Рубец на матке после внематочной беременности, расположенный в интерстициальном отделе маточной трубы, где рудиментарный рог матки сообщается с основной полостью матки, в шейке матки после удаления шейной беременности
• Рубец на матке после реконструктивной операции (удаление рудиментарного рога матки).

Клиническая картина разрыва матки по рубцу во время беременности

Разрывы матки при дистрофических изменениях миометрия или наличии рубцовой ткани протекают без выраженной клинической картины. Несмотря на стертый и невысказанный характер болезни, симптомы возникают и о них нужно знать.

При наличии послеоперационного рубца на матке разрывы могут возникнуть как при беременности, так и во время родов.

По клиническому течению различают те же стадии, что и механический — угрожающие, инициированные и завершенные разрывы матки.

Причины загиба матки

Изменение положения матки в малом тазу может быть связано с такими факторами, как:

• хирургическое вмешательство (операции на органах малого таза и брюшной полости), приведшее к образованию спаек;
• ослабление мышц и связок тазового дна (например, после родов или из-за возрастных изменений);
• новообразования в малом тазу;
• аномалии других органов малого таза;
• воспалительные процессы, спровоцированные венерическими заболеваниями, если не было проведено своевременное адекватное лечение;
• эндометриоз (патология матки, характеризующаяся распространением слизистой оболочки матки за пределы полости органа);
• воспалительные процессы в яичниках;
• кишечная патология;
• патология мочевого пузыря;
• чрезмерная физическая нагрузка.

Кроме того, изгиб матки часто является индивидуальной анатомической особенностью женщины.

Виды загиба матки

При обследовании можно выявить различные атипичные положения матки в малом тазу, а именно:

• ретрофлексия — это вариант, при котором орган смещается в сторону прямой кишки. Это аномальное положение чаще всего выявляется при диагностике;
• антефлексия, когда орган немного наклонен к мочевому пузырю. В таком положении между шейкой матки и телом матки образуется угол в 90 °. Следует отметить, что небольшое искривление кпереди может быть нормальным вариантом и обычно встречается у нерожавших женщин. В этом случае, как правило, после рождения малыша положение матки становится правильным. При более значительном изгибе (когда шейка матки и тело матки образуют острый угол) говорят о гиперактивности матки;
• латерофлексия. В этом случае происходит смещение органа в сторону яичника (вправо или влево).

Изгиб матки может быть фиксированным (как правило, в этом случае в основе лежат воспалительные процессы) или подвижным (часто встречается у женщин с низкой массой тела).

Лечение

Если искривление матки является анатомическим признаком женщины, хирургическое вмешательство не требуется.

Если воспалительные процессы лежат в основе, то проводится терапия основного заболевания. Дополнительно могут быть назначены физиотерапевтические процедуры. При необходимости проводится хирургическое рассечение спаек.

Операция также проводится при наличии кистозных и опухолевых образований, вызвавших изменение положения матки.

Для укрепления мышц тазового дна могут быть рекомендованы упражнения Кегеля.

В некоторых случаях ставится пессарий.

Как проводится операция

Сегодня инвазивные и травматические открытые операции были заменены малоинвазивными хирургическими методами, при которых повреждение тканей тела минимально. Операция по поводу опущения таза проводится в два этапа.

• I этап — лапароскопический — шейка матки и связки фиксируются к мысу крестца с помощью специального сетчатого имплантата, затем протезы ослабленного связочного аппарата, задача которых — поддерживать внутренние половые органы в анатомическом положении. В этом случае сетка устанавливается изнутри таким образом, чтобы исключить контакт со стенками влагалища (вопреки методикам, применяемым многими домашними хирургами). Таким образом, восстанавливаются два из трех уровней поддержки таза.
• II стадия — промежностная — производится пластификация влагалища и промежности с использованием тканей тела. На этом этапе восстанавливается третий уровень фиксации органа. Во время операции удаляются излишне растянутые стенки влагалища и устраняется дефект фасции.

Установка имплантата вне ткани влагалища устранит такие осложнения, как эрозия слизистой оболочки, боль, кровотечение, инфекции и т.д. Кроме того, все три уровня пассивной поддержки таза восстанавливаются за одну операцию. В результате операции купол влагалища надежно фиксируется в оптимальном направлении — кзади, направлен на 3-4 крестцовые позвонки, над мышцами таза и прямой кишки. Такой подход исключает рецидив заболевания в будущем с повышением внутрибрюшного давления. Имплант расположен таким образом, чтобы создавать дополнительные точки тракции, благодаря которым обеспечивается наиболее физиологичное положение влагалища. Физиологическая природа вектора напряжения также способствует устранению сексуального дискомфорта и нормализует функцию прямой кишки.

Подготовка к вакуумной аспирации

Вакуумная аспирация проводится только после гинекологического осмотра и сдачи определенных анализов:

• коагулограмма;
• исследования на гепатит, ВИЧ, сифилис;
• анализы крови и мочи (общие анализы);
• определение резус-фактора, группы крови;
• гинекологический осмотр с зеркалом;
• взять мазки на цитологию и флору;
• обследование органов малого таза.

Для уточнения диагноза, а также для определения срока беременности перед вакуум-аспирацией назначается обязательное ультразвуковое исследование. Также с помощью УЗИ определяется состояние эндометрия при обнаруженной гиперплазии, полости матки, причина бесплодия и других патологий репродуктивной системы.

Как забеременеть при загибе матки

Неправильное положение самого органа обычно не единственная причина бесплодия. Это должно касаться устранения причин смещения матки кзади: воспаления в матке, придатках, других прилегающих органах, инфекциях и так далее, предотвращающих беременность.

Что найдет гинеколог при обследовании женщины с бесплодием, вызванным искривлением матки, и как это лечить?

Когда матка «свернута», а точнее, ретрофлексия матки, угол между ее телом и шеей открывается не кпереди (как должно быть в норме), а кзади. При этом тело матки также отклоняется кзади, а шейка матки направляется кпереди. В таком положении матка давит на связки, которые постепенно расслабляются, и орган опускается с возможной последующей его утратой.

Любое из этих положений может быть вариантом личной и индивидуальной нормы конкретной женщины, а бывает — следствием воспаления в области внутренних половых органов. Во время влагалищного обследования гинеколог прощупывает матку, определяет ее положение и пытается двигать в разные стороны. Если смещение возможно без затруднений, врач заключает, что такое положение нормальное и не связано с наличием спаек в малом тазу. В большинстве этих случаев наступает беременность, и по мере развития плода матка принимает нормальное положение.

Если попытка смещения болезненна и матка упорно пытается вернуться в исходное положение, делается вывод, что подвижность матки ограничена наличием спаек. То есть изгиб матки фиксируют спайки, спайки, образовавшиеся в результате перенесенных воспалительных заболеваний женских органов (хронический аднексит, сальпингит, оофорит или эндометрит). Тогда затрудняется проникновение сперматозоидов, а также движение яйцеклетки по смещенным маточным трубам и возникает угроза бесплодия или внематочной беременности. Если беременность наступила с таким искривлением матки, передать ее не всегда удается.

Позы для лучшего зачатия

Удачные позы во время секса при сгибании матки позволяют частично компенсировать влияние этой особенности анатомии. При ретрофлексии матки создается чисто механическое препятствие для прохождения спермы в матку из-за ее чрезмерного изгиба. В этом случае лучшая поза для зачатия — колено-локтевая или колено-грудная (фото ниже), а после секса рекомендуется постоять 15-20 минут в «позе собаки» или лечь на живот. Если кривая не выражена, это не влияет на процесс зачатия и нет необходимости занимать особую позицию.

Позы для зачатия, когда матка сгибается, чтобы быстрее забеременеть, не ограничиваются колено-локтем или «лежа на животе». Некоторые врачи утверждают, что шансы на оплодотворение могут быть увеличены, поэтому после интимной близости, завершающейся эякуляцией во влагалище, женщине следует лечь на спину и слегка приподнять таз. В таком положении рекомендуется оставаться 20-30 минут. Другой вариант позы: после того, как мужчина успешно завершил вагинальный половой акт, женщина может поднять ноги над головой, принять позу «березка» и постоять так 10-20 минут.

При сильно выраженном отклонении матки вправо, влево или кпереди, независимо от выбранной позиции во время полового акта, у женщины могут возникнуть проблемы с проникновением спермы в яйцеклетку и, следовательно, привести к бесплодию. Ошибочно мнение, что забеременеть будет легче, когда матка загнется и кзади, и в сторону, если заниматься любовью чаще 1-2 раза в день — ошибочно!

Лучшие позы для зачатия при откинутой матке

Симптомы разрыва матки по рубцу во время беременности

Симптомы угрожающего разрыва матки по рубцу при беременности обусловлены рефлекторным раздражением стенки матки в области разрастающейся рубцовой ткани:

• тошнота
• его рвало
• боль: в эпигастральной области с последующей локализацией внизу живота, иногда правее (имитирует симптомы аппендицита)
• в поясничной области (имитирует почечную колику);
• боль, иногда локальная, в области послеоперационного рубца при пальпации, где ощущается вдавление.

Симптомы начала разрыва матки по рубцу при беременности определяются наличием гематомы в стенке матки из-за появления разрыва ее стенки и сосудов.

Симптомы угрожающего разрыва объединяют:

• гипертонус матки
• признаки острой гипоксии плода
• возможно кровотечение из половых путей

Симптомы полного разрыва матки при беременности.

Симптомы боли и геморрагического шока дополняют клиническую картину угрожающего и начинающегося разрыва:

• общее состояние и самочувствие ухудшаются
• появляется слабость, головокружение, что вначале может быть рефлекторным генезом, а в дальнейшем быть вызвано кровопотерей
• явные симптомы внутрибрюшного кровотечения и геморрагического шока — тахикардия, артериальная гипотензия, бледность кожных покровов.

Операция при опущении матки после родов — мой подход к лечению

Целью хирургического лечения опущения матки после родов является восстановление естественного положения смещенных органов, надежная фиксация стенок влагалища и коррекция функциональных нарушений. Выполняя операцию, придерживаюсь основных принципов:

• восстановление конструкции тазового дна с устранением имеющихся дефектов;
• создание лифтового проема оптимального размера и эластичного влагалища достаточной длины с сохранением естественного соотношения стен и лифта;
• коррекция положения матки относительно стенок таза: без бокового смещения, чрезмерного прогиба вперед или назад, на достаточной высоте.

Во время операции важно сохранить подвижность внутренних органов, при необходимости также использую противорецидивные методики, направленные на предотвращение смещения органа в будущем, так как не всегда удается устранить факторы, приведшие к развитию болезнь.

Самый безопасный и надежный метод лечения пролапса после родов — лапароскопическая промонтофиксация, технология, которую я разработал для хирургического лечения пролапса. На этот метод был выдан патент № 2015126579 РФ. В сочетании с вагинальной пластикой (кольпоперинеолеваторопластика или сфинктеропластика) собственными тканями я могу восстановить естественное функционирование репродуктивной системы. При недержании мочи вагинопексия дополняется уретропексией, восстанавливающей функцию мочеиспускания.

Как проходит процедура

Для получения материала для исследования эндометрия или во время мини-аборта расширение шейки матки не используется, что делает процедуру менее травматичной. Экспандер можно использовать только при рубцовых деформациях шеи или при значительном анатомическом сужении.

Хотя процедура считается менее травматичной, рекомендуется проводить ее под легким наркозом. Спазмолитики также используются для расслабления шейки матки. Если есть противопоказания к применению препаратов для обезболивания, применяется местная анестезия.

Вакуумная аспирация проводится в гинекологическом кабинете на специальном кресле. Перед манипуляцией женщине вводят гинекологическое зеркало и с целью асептики обрабатывают половые пути и шейку матки антисептическими средствами. После этого захватывают шею сверху специальными щипцами.

Чтобы определить длину полости матки, врач вводит зонд. Этот показатель позволяет исключить риск повреждения свода маточного аспиратора.

Когда к аспирационной трубке подсоединяется шприц для ручного сбора содержимого матки, процедура называется ручной вакуум-аспирацией. Но этот метод считается устаревшим, и в современной медицине шприц заменен усовершенствованной техникой, которая работает на основе создания необходимого отрицательного давления.

Ручная вакуумная аспирация занимает немного больше времени и ее сложнее выполнять. Но в то же время у него есть ряд преимуществ. Например, аборт может быть произведен под местной анестезией, а по медицинским показаниям беременность может быть прервана более чем через 5 недель. С помощью электронасоса время работы сокращается, но возникает необходимость в использовании общей анестезии.

Чтобы исключить возможные осложнения, вакуум-аспирация проводится исключительно под контролем УЗИ.

После манипуляции также требуется тщательное ультразвуковое исследование, по результатам которого можно своевременно выявить участки с остатками плодного яйца.

Как правило, вакуум-аспирация проводится под общим наркозом, но в случае противопоказаний к общей анестезии манипуляции разрешены под местной анестезией.

Диагностика

Диагностика осложнений беременности у женщин со рубцом на матке основывается на тщательном анамнезе (получение информации об операциях на матке и т.д.), Данных физикального обследования (пальпация для оценки рубца на передней брюшной стенке) и инструментальные исследования (УЗИ плода и рубца, КТГ и УЗИ плода)

Осложнения беременности при наличии рубца на матке

Течение беременности при наличии рубца на матке после кесарева сечения имеет ряд клинических особенностей.

У таких пациентов чаще всего отмечают:

• низкое положение или предлежание плаценты
• правда, что получается
• неправильное положение
• неполный или полный разрыв матки по рубцу

Опущение матки после родов — что делать?

В первую очередь следует пройти обследование, в ходе которого определяется стадия опущения органа, тип недержания мочи, степень непроходимости мочевыводящих путей и проктологические нарушения. В нашей клинике вы можете пройти все необходимые обследования для качественной диагностики. На основании полученных результатов подбираю лечебную тактику с учетом симптомов опущения матки после родов, возраста женщины и наличия некоторых сопутствующих заболеваний. Поэтому терапия подбирается строго индивидуально.

Ведение беременных с рубцом на матке

Во время беременности (в первом триместре) проводится общий осмотр и при необходимости консультации у смежных специалистов. Обязательно назначьте УЗИ, основная цель которого — определение места прикрепления плодного яйца. Последующее скрининговое УЗИ проводится на 20-22 неделе беременности и направлено на диагностику пороков развития плода, соответствия его размеров сроку беременности, признаков плацентарной недостаточности, особенно при нахождении плаценты в зоне рубца. При несложном течении беременности и благополучном рубце на матке следующее полное обследование проводят на 37-38-м сроке невынашивания в стационаре, куда должна родить беременная женщина.

Родоразрешение беременных с рубцом на матке

В нашей стране и за рубежом доказано, что у 50-80% беременных с оперированной маткой (рубцом) роды через влагалищные родовые пути возможны. Риск повторного кесарева сечения, особенно для матери, выше, чем риск самопроизвольных родов.

Показания к кесареву сечению при наличии рубца на матке после кесарева сечения:

• Рубец на матке после телесного кесарева сечения
• Несоответствующий рубец на матке по клиническим и ультразвуковым признакам
• Предлежание плаценты
• Два или более рубца на матке после кесарева сечения
• Ротация плаценты (в клинике «Мать и дитя — ИДК» при этом осложнении проводится органосохраняющая операция)

Преимущества авторской методики

Разработанная в 1997 году запатентованная технология лечения пролапса была оценена Ассоциацией колопроктологов России как лучшая работа в разделе лапароскопических методов лечения пролапса имплантацией и получила степень Сообщества. Основные достоинства моей авторской методики:

• перед операцией не требуется гормональная подготовка (в отличие от других методов);
• возможность поддерживать оптимальное анатомо-топографическое соотношение органов малого таза;
• риск рецидива в будущем практически исключен;
• частота послеоперационных осложнений не превышает 0,1% (в отличие от других методик, при которых осложнения развиваются в 30%);
• возможность неограниченной половой жизни.

Ведение родов у женщин с рубцом на матке после миомэктомии

При выборе способа родоразрешения у женщин со рубцом на матке после миомэктомии решающее значение имеют характер и объем проведенной операции. Частота непоследовательного рубцевания после миомэктомии достигает 21,3%. Риск разрыва матки по рубцу после миомэктомии при самопроизвольных родах зависит от глубины опухоли в миометрии до операции, техники операции и расположения рубца на матке. Способ доставки определяется индивидуально для каждого пациента.

Прогнозирование и профилактика осложнений беременности

Беременные с рубцом на матке относятся к группе риска по развитию следующих акушерских и перинатальных осложнений:

• выкидыш
• разрыв матки по рубцу,
• преждевременные роды,
• плацентарная недостаточность
• гипоксия и внутриутробная гибель плода,
• родовые травмы матери и плода,
• высокая материнская и перинатальная смертность.

Для профилактики этих осложнений необходимо тщательное наблюдение в диспансере беременной, своевременное выявление осложнений и их лечение в многопрофильных акушерских стационарах. Профилактика осложнений основана на повсеместной пропаганде планирования беременности у женщин со рубцом на матке, диагностике состояния рубца на матке вне беременности (гистероскопия, УЗИ), информации о сопутствующем риске при наличии рубца на матке.